Allegato A  - QUALIFICAZIONE 
Dichiarazione cumulativa del candidato - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione – 
In caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o rete di imprese,  una dichiarazione per ciascuna impresa partecipante

Domanda di partecipazione,
autocertificazioni e dichiarazioni per l’ammissione alla gara d’appalto	
articoli 34, 37, 38, 39, 40, 49 e 118 del decreto legislativo n. 163 del 2006; 
articoli 106, comma 2 e 118, comma 2 / 119, comma 5, ()  del d.P.R. n. 207 del 2010	
Stazione appaltante: ____________________ (__________)	
LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE E MESSA A
NORMA SCUOLA MATERNA ED ELEMENTARE DI
VIA CARTESIO “DON MILANI”
- sostituzione e bonifica del manto di copertura con
manutenzione straordinaria delle gronde in CA	
il sottoscritto		
in qualità di  	(titolare, legale rappresentante, procuratore, altro) ( )		
dell’impresa		
sede	(comune italiano
 o stato estero)  		Cap:		Provincia  		
	
indirizzo		Codice fiscale:		
	
PASSOE  assegnata dall’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici :		
CHIEDE  DI  PARTECIPARE  ALLA  GARA  IN  OGGETTO COME  ()
	- concorrente singolo;	
	- mandatario, capogruppo di	}	raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di cui all’art. 34, comma 1, lettere d) o e), del decreto legislativo n. 163 del 2006;	
	- mandante in			
	- organo comune/mandatario di	}	rete di imprese (in contratto di rete) di cui all’art. 34, comma 1, lettera e-bis), del decreto legislativo n. 163 del 2006; 	
	- impresa in rete/mandante in			
	- cooptato di cui all’articolo 92, comma 5, del d.P.R. n. 207 del 2010;	
DICHIARA QUANTO SEGUE
1)	in sostituzione del certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura:
provincia di iscrizione:		numero di iscrizione:		
attività:		codice ATECO:		
(per le ditte individuali)
forma giuridica impresa:	ditta individuale	anno di iscrizione:		
titolare, altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale:	
Cognome e nome	codice fiscale	carica ricoperta 	
		titolare	

(per tutte le società e i consorzi)	
forma giuridica societaria:		anno di iscrizione:		
capitale sociale:		durata della società:		
soci (), rappresentanti legali, consiglieri delegati, amministratori e altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale, procuratori con potere contrattuale:	
Cognome e nome	codice fiscale	carica ricoperta 	

			

			
			
(inoltre, per le società e i consorzi con meno di quattro soci)	
Cognome e nome (persona fisica)	codice fiscale (persona fisica)	tipo di diritto	
		 - Socio unico	
		 - Socio di maggioranza	
(in ogni caso)	
dichiara altresì di 
- essere 
- non essere 
una micro, piccola o media impresa,  come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla Raccomandazione della  Commissione europea 2003/361/CE del 6 maggio 2003 (G.U.U.E. n. L 124 del 20 maggio 2003); ()	

2)	ai sensi dell’articolo 38, commi 1 e 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici e, in particolare:
a)	che: ()
	-	non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta, concordato preventivo o con un procedimento in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;	
	-	si trova in stato ammissione al concordato preventivo, tuttavia, ai sensi dell’articolo 186-bis, commi sesto e settimo, del Regio decreto n. 267  del 1942, opera in continuità aziendale e allega alla presente: ()	
		-	una relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all'articolo 67, terzo comma, lettera d), del predetto R.D., che attesta la conformità al piano di concordato e la ragionevole capacità di adempimento del contratto; 	
		-	la dichiarazione di altro operatore economico ausiliario in possesso di tutti i requisiti richiesti per l'affidamento dell'appalto, che si impegna ai sensi dell’articolo 49 del decreto legislativo n. 163 del 2006, e che si impegna altresì a subentrare all'impresa concorrente nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara o dopo la stipulazione del contratto, o non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all'appalto;	
b)	che:
b.1)	nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 o all’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159;	
b.2)	nei confronti di tutti gli altri rappresentanti legali, soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale, direttori tecnici e soci, elencati al precedente numero 1) e al successivo numero 6) della presente dichiarazione:	
()		-	della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159;	
		-	la situazione giuridica relativa all’assenza delle misure di prevenzione o delle cause ostative di cui rispettivamente all'articolo 6 e all’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione; ()	
c)	che:
c.1)	nei propri confronti: ()	
()		-	non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, né sentenza di condanna per la quale sia stato ottenuto il beneficio della non menzione;	
		-	sussistono i provvedimenti di cui all’allegato alla presente dichiarazione e, in particolare: ()	
			-	sentenze definitive di condanna passate in giudicato;	
			-	decreti penali di condanna divenuti irrevocabili;	
			-	sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale;	
c.2)	nei confronti di tutti gli altri rappresentanti legali, soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale, direttori tecnici e soci, elencati al precedente numero 1) e al successivo numero 6) della presente dichiarazione:	
()		-	della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, né sentenza di condanna per la quale sia stato ottenuto il beneficio della non menzione;	
		-	la situazione giuridica relativa alla sussistenza di sentenze definitive di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente con apposita dichiarazione; ()	
c.3)	è esonerato dal dichiarare eventuali sentenze definitive di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, relativi a reati depenalizzati oppure in caso di riabilitazione, estinzione del reato o revoca della condanna in forza di provvedimento dell’autorità giudiziaria;	
d)	che in relazione al divieto di intestazione fiduciaria posto dall'articolo 17 della legge n. 55 del 1990 non è in essere alcuna intestazione fiduciaria relativa a quote societarie dell’impresa e nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non è stata accertata in via definitiva alcuna violazione del divieto di intestazione fiduciaria; ()
e)	di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
f)	di non aver commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara, e che non è stato commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
g)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti, comportanti un omesso pagamento per un importo superiore all'importo di cui  all'articolo 48-bis, comma 1, del d.P.R. n. 602 del 1973, () relativamente a debiti certi, scaduti ed esigibili; 
h)	che nel casellario informatico: 
	-	non sono presenti iscrizioni per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento dei subappalti;	
	-	sono presenti iscrizioni per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ma tali iscrizioni sono divenute inefficaci in quanto anteriori ad un anno dalla data di pubblicazione del bando di gara; 	
i)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione _______________ () , che costituiscono motivo ostativo al rilascio del DURC (documento unico di regolarità contributiva);
l)	che il numero dei propri dipendenti, calcolato con le modalità di cui all’articolo 4 della legge n. 68 del 1999, tenuto conto delle esenzioni per il settore edile di cui all’articolo 5, comma 2, della stessa legge, modificato dall'articolo 1, comma 53, della legge n. 247 del 2007:  ()
	- è inferiore a 15;	
	-	è compreso tra 15 e 35 e non sono state effettuate assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; 	
	-	è compreso tra 15 e 35 e sono state effettuate assunzioni dopo il 18 gennaio 2000 ed è in regola con le citate norme che disciplinano il diritto al lavoro dei soggetti diversamente abili, ai sensi dell’articolo 17 della legge n. 68 del 1999;	
	-	è superiore a 35 ed è in regola con le citate norme che disciplinano il diritto al lavoro dei soggetti diversamente abili, ai sensi dell’articolo 17 della legge n. 68 del 1999;	
m)	che non è stata applicata alcuna sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo n. 231 del 2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 14, comma 1, del decreto legislativo n. 81 del 2008;
n)	che nel casellario informatico: 
	-	non sono presenti iscrizioni per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA;	
	-	sono presenti iscrizioni per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ma tali iscrizioni sono divenute inefficaci in quanto anteriori ad un anno dalla data di pubblicazione del bando di gara; 	
o)	che in relazione ai reati previsti e puniti dagli articoli 317 (concussione) o 629 (estorsione) del codice penale, aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge n. 152 del 1991, convertito dalla legge n. 203 del 1991 (in quanto commessi avvalendosi delle condizioni previste dall'articolo 416-bis del codice penale o al fine di agevolare l'attività delle associazioni mafiose previste dallo stesso articolo), per i quali vi sia stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara:
o.1)	il sottoscritto: ()	
		-	non è stato vittima di alcuno dei predetti reati;	
		-	è stato vittima dei predetti reati e: ()	
			-	ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria;	
			-	non ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria ma per tali fatti non vi è stata richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara;	
		-	è stato vittima dei predetti reati e non ha denunciato il fatto all’autorità giudiziaria e che dalla richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell’imputato nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, emergono i seguenti indizi: ()	
		
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
	
		e nella richiesta di rinvio a giudizio: ()	
			-	gli è stata riconosciuta l’esimente di cui all’articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa);	
			-	non gli è stata riconosciuta l’esimente di cui all’articolo 4, primo comma, della legge n. 689 del 1981 (fatto commesso nell'adempimento di un dovere o nell'esercizio di una facoltà legittima ovvero in stato di necessità o di legittima difesa);	
o.2)	tutti gli altri rappresentanti legali, soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale,  direttori tecnici e soci, elencati al precedente numero 1) e al successivo numero 6) della presente dichiarazione: ()	
		-	della cui situazione giuridica dichiara di essere a conoscenza ai sensi dell’articolo 47, comma 2, del d.P.R. n. 445 del 2000, assumendone le relative responsabilità, non sono stati vittime di alcuno dei predetti reati;	
		-	attestano singolarmente le proprie situazioni e condizioni mediante apposita documentazione o dichiarazione in allegato alla presente; ()	
p)	di aver formulato l’offerta autonomamente e:
	-	di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun altro soggetto;	
	-	di non essere a conoscenza della partecipazione alla gara di soggetti che si trovano in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile;	
	-	di essere a conoscenza della partecipazione alla gara dei seguenti soggetti che si trovano  in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile: 	

3)	che, ai sensi dell’articolo 38, comma 1, lettera c), secondo periodo, del decreto legislativo n. 163 del 2006, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara: ()
	-	non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico oppure soci unici o soci di maggioranza in caso di società o consorzi con meno di quattro soci;	
	-	sono cessati dalla carica i soggetti, aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, oppure soci unici o soci di maggioranza in caso di società o consorzi con meno di quattro soci, di seguito elencati: 	
a)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del  ()	

					
non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, comprese le condanne per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione;
b)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del 	

è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato o è stato emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per i seguenti reati:

	-	e la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta 	
		penalmente sanzionata:  	()	

c)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del	

è stata pronunciata sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per i seguenti reati:

	-	e la ditta / impresa ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta 	
		penalmente sanzionata:  	()	

d)	che nei confronti dei seguenti soggetti cessati:
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta	fino alla data del	

la situazione giuridica relativa alla sussistenza di sentenze di condanna passate in giudicato, decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, è dichiarata singolarmente dagli stessi soggetti in allegato alla presente dichiarazione; ()

4)	che, ai sensi dell’articolo 1-bis, comma 14, della legge 18 ottobre 2001, n. 383, questa impresa:
-	non si è avvalsa dei piani individuali di emersione;
-	si è avvalsa dei piani individuali di emersione ma tali piani si sono conclusi; 

5)	che, ai sensi degli articoli 36, comma 5, e 37, comma 7, del decreto legislativo n. 163 del 2006, alla stessa gara non partecipa contemporaneamente:
a)	individualmente e in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, oppure in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario;
b)	individualmente o in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario e quale consorziata di un consorzio stabile o di un consorzio di cooperative o di imprese artigiane per la quale il consorzio concorre e a tal fine indicata per l’esecuzione;
DICHIARA
6)	che il requisito dell’attestazione S.O.A. di cui all’articolo 61 del d.P.R. n. 207 del 2010, richiesto al punto III.2.3), lettera a), del bando di gara, è posseduto da questa impresa come segue:
denominazione S.O.A.:		attestazione num.:		
	
rilasciata il 		con scadenza il			
per le seguenti categorie e classifiche:
	categoria	classifica	Pari a Euro	
-	O				
-	O				
-	O				
-	O				
recante l’indicazione dei seguenti soggetti (persone fisiche):
nome e cognome	Codice fiscale	carica ricoperta ()	
		Rappres. legale	Dirett. tecnico	

				

e che tale requisito:

- 6.a)	è sufficiente per la partecipazione alla gara da parte di questa impresa;

- 6.b)	non è adeguato alla partecipazione alla gara da parte di questa impresa, per cui, ai sensi dell’articolo 49 del decreto legislativo n. 163 del 2006, il possesso del requisito del quale questa impresa è carente, è soddisfatto avvalendosi dei requisiti della/e impresa/e ausiliaria/e, come indicato nel seguito; la/e predetta/e imprese ausiliare a loro volta presentano e allegano le pertinenti dichiarazioni:
	requisito dell’attestazione S.O.A. di cui all’articolo 61 del d.P.R. n. 207 del 2010, per le seguenti categorie e classifiche:	
	Categoria	classifica	Pari a Euro	
-	O				
-	O				
	
messo a disposizione dall’impresa ausiliaria:		
	
con sede in:		cod. fiscale:		e	
a tale scopo:		-	allega in _____________ () il contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti di questa impresa a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto;	
		-	dichiara, ai sensi dell’articolo 47 del d.P.R. n. 445 del 2000, che la suddetta impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo di questa impresa in forza del seguente legame giuridico ed economico esistente:	
			
	requisito dell’attestazione S.O.A. di cui all’articolo 61 del d.P.R. n. 207 del 2010, per le seguenti categorie e classifiche:	
	Categoria	classifica	Pari a Euro	
-	O				
-	O				
	
messo a disposizione dall’impresa ausiliaria:		
	
con sede in:		cod. fiscale:		e	
a tale scopo:		-	allega in _____________ () il contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti di questa impresa a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto;	
		-	dichiara, ai sensi dell’articolo 47 del d.P.R. n. 445 del 2000, che la suddetta impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo di questa impresa in forza del seguente legame giuridico ed economico esistente:	

7)	che il requisito della certificazione del sistema di qualità della serie europea ISO 9001:2008 di cui all’articolo 3, lettera mm), del d.P.R. n. 207 del 2010:

- 7.a)	è posseduto da questa impresa, come risulta da:
	-	annotazione in calce all’attestazione S.O.A. di cui al precedente numero 6);	
	-	certificato n.		in data		valido fino al		
	settore EA:		rilasciato da: ()		
	(organismo accreditato da  ()		)	

- 7.b)	non è posseduto da questa impresa, per cui, ai sensi dell’articolo 49 del decreto legislativo n. 163 del 2006, il possesso del requisito del quale questa impresa è carente, è soddisfatto avvalendosi dei requisiti della seguente impresa ausiliaria:

con sede in:		cod. fiscale:		e	
a tale scopo:		-	allega in _____________ () il contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti di questa impresa a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto;	
		-	dichiara, ai sensi dell’articolo 47 del d.P.R. n. 445 del 2000, che la suddetta impresa ausiliaria appartiene al medesimo gruppo di questa impresa in forza del seguente legame giuridico ed economico esistente:	

- 7.c)	omette il requisito, non necessario in quanto questa impresa concorre limitatamente per l’esecuzione di categorie di lavori per le quali è sufficiente l’attestazione SOA in classifica II:

DICHIARA, AI FINI DEL SUBAPPALTO   
 (Scegliere una delle seguenti due opzioni) ()
(Opzione 1: concorrente singolo oppure impresa mandataria/capogruppo/organo comune di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o rete di imprese) ()
8)	che, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 118, comma 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006 e dell’articolo 109 del d.P.R. n. 207 del 2010, ferme restando le proprie responsabilità, fermi restando altresì i divieti, i limiti e le condizioni di legge e di regolamento e solo previa autorizzazione della stazione appaltante:
- 8.a)	si obbliga a subappaltare i seguenti lavori, per la parte eccedente la propria qualificazione, comunque nel limite del 30% (trenta per cento) del loro importo, , appartenenti a categorie scorporabili di cui all’articolo 107, comma 2, del d.P.R. n. 207 del 2010, in relazione ai quali il concorrente è in possesso di attestazione S.O.A. insufficiente (comunque non inferiore al 70%):
	categoria:	O___	per una quota del	%	all’impresa:		
	categoria:	O___	per una quota del	%	all’impresa:		
	categoria:	O___	per una quota del	%	all’impresa:		
	allegando n. ____ dichiarazioni di altrettante imprese subappaltatrici come sopra indicate;	
- 8.b)	si obbliga a subappaltare i seguenti lavori, appartenenti a categorie scorporabili a qualificazione obbligatoria delle quali non possiede la qualificazione: ()
	categoria:	O___	per una quota del	%	all’impresa:		
	categoria:	O___	per una quota del	%	all’impresa:		
	categoria:	O___	per una quota del	%	all’impresa:		
	allegando n. ____ dichiarazioni di altrettante imprese subappaltatrici come sopra indicate;	
- 8.c)	intende subappaltare i seguenti lavori, appartenenti a categorie per le quali è in possesso di adeguata qualificazione:
	categoria:	O___	per una quota del	%	
	categoria:	O___	per una quota del	%	
	categoria:	O___	per una quota del	%	
- 8.d)	non intende avvalersi del subappalto;

 (Opzione 2: impresa mandante in raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o rete di imprese)
8)	che, ai sensi e per gli effetti dell'articolo 118, comma 2, del decreto legislativo n. 163 del 2006 e dell’articolo 109 del d.P.R. n. 207 del 2010, fermi restando i divieti, i limiti e le condizioni di legge e di regolamento, il subappalto è dichiarato a cura dell’impresa mandataria/capogruppo/organo comune, come indicata al successivo punto 9);
(solo per raggruppamenti temporanei,  consorzi ordinari e reti di imprese) ()
DICHIARA 
9)	di partecipare in raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario / rete di imprese, () ai sensi dell'articolo 37, commi 1, 3, 8 e 13, del decreto legislativo n. 163 del 200, e: 
9.a)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dei lavori di cui all’oggetto: ()
-	quale impresa mandataria / capogruppo / organo comune, ad assumere mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza dalla/e impresa/e mandante/i a tale scopo individuate nella apposite singole dichiarazioni, e a stipulare il contratto in nome e per conto proprio e dalla/e stessa/e impresa/e mandante/i; 
-	quale impresa mandante, a conferire mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza all’impresa a tale scopo individuata nella dichiarazione della stessa impresa, qualificata come mandataria / capogruppo / organo comune, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e della presente impresa mandante nonché delle altre imprese mandanti; ()
9.b)	di assumere nell’ambito del raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario / contratto di rete  () i seguenti lavori: ()
1)		categoria:	O___	per una quota del		%	
2)		categoria:	O___	per una quota del		%	
3)		categoria:	O___	per una quota del		%	
4)		categoria:	O___	per una quota del		%	
5)		categoria:	O___	per una quota del		%	
9.c)	di assumere nell’ambito del raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario / contratto di rete  () una quota di partecipazione del  _____________	%;  ()
9.d)	di dare atto e accettare, senza riserve, che qualunque comunicazione inviata all’operatore economico designato quale capogruppo / mandatario / organo comune, () ad uno dei recapiti indicati da quest’ultimo ai sensi dell’articolo 79, commi 5-bis e 5-quinquies, del decreto legislativo n. 163 del 2006, si deve intendere estesa automaticamente a tutti gli operatori economici mandanti o aderenti al contratto di rete ;

(solo per consorzi fra società cooperative o tra imprese artigiane ex articolo 34, comma 1, lettera b), oppure consorzi stabili ex articolo 34, comma 1, lettera c) e articolo 36, esclusi i  consorzi ordinari) () 
DICHIARA 
10)	di essere costituito in:
	- consorzio tra società cooperative (art. 34, comma 1, lett. b), del decreto legislativo n. 163 del 2006),	
	- consorzio tra imprese artigiane (art. 34, comma 1, lett. b), del decreto legislativo n. 163 del 2006),	
	- consorzio stabile di cui all’articolo 36 del decreto legislativo n. 163 del 2006,	
	e che, ai sensi degli articoli 36, comma 5, primo periodo / e 37, comma 7, secondo periodo, () del decreto legislativo n. 163 del 2006, questo consorzio concorre: ()
	a)	-	in proprio con la propria organizzazione consortile e non per conto dei consorziati;	
	b)	-	per conto del/i sottoelencato/i operatore/i economico/i consorziato/i, del/i quale/i sono allegate apposite dichiarazioni, con i contenuti di cui ai precedenti numeri da 1) a 5), attestanti il possesso dei requisiti di ordine generale richiesti al punto III.2.1) del bando di gara: 	
	Ragione sociale del consorziato	Sede	Codice fiscale	
1				
2				
3				
DICHIARA  () 
11)	ai sensi dell’articolo 106, comma 2, del d.P.R. n. 207 del 2010, di avere  ()
- direttamente;
- con delega a personale dipendente
esaminato tutti gli elaborati progettuali, compreso il computo metrico estimativo, ove redatto, di essersi recati sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto. Dichiara altresì di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto.

(solo per lavori a corpo ovvero a corpo e misura, scegliere una delle seguenti opzioni)
DICHIARA 
(opzione 1: solo per lavori a corpo mediante ribasso percentuale sull’importo dei lavori cui all’articolo 118 del d.P.R. n. 207 del 2010)  () 
12)	ai sensi dell’articolo 118, comma 2, del d.P.R. n. 207 del 2010, di aver tenuto conto delle eventuali discordanze nelle indicazioni qualitative e quantitative delle voci rilevabili dal computo metrico estimativo nella formulazione dell’offerta, che, riferita all’esecuzione dei lavori secondo gli elaborati progettuali posti a base di gara, resta comunque fissa ed invariabile, ai sensi dell’articolo 53, comma 4, terzo periodo, del decreto legislativo n. 163 del 2006, avendo controllato le voci e le quantità attraverso l'esame degli elaborati progettuali e pertanto di aver formulato l’offerta tenendo conto di voci e relative quantità che ritiene eccedenti o mancanti.
(opzione 2: solo per lavori a corpo o a corpo e misura mediante offerta di prezzi unitari sull’apposita lista di cui all’articolo 119 del d.P.R. n. 207 del 2010)  () 
12)	ai sensi dell’articolo 119, comma 5, del d.P.R. n. 207 del 2010, che l'indicazione delle voci e delle quantità sulla lista dei lavori e delle forniture utilizzata per l’offerta, non ha effetto sull'importo complessivo dell'offerta stessa la quale, seppure determinato attraverso l'applicazione dei prezzi unitari offerti alle quantità delle varie lavorazioni, resta fisso ed invariabile ai sensi dell’articolo 53, comma 4, terzo periodo, del decreto legislativo n. 163 del 2006, avendo controllato le voci riportate nella lista attraverso l'esame degli elaborati progettuali.

(solo se vi sia una disposizione normativa che preveda specificatamente il seguente adempimento, oppure la Stazione appaltante abbia aderito ad un protocollo di legalità / patto di integrità e intenda avvalersi della previsione di cui all’articolo 1, comma 17, della legge n. 190 del 2012) ()
DICHIARA 
13)	di impegnarsi a rispettare il patto di integrità / protocollo di legalità di cui all’articolo ___ della legge regionale ___________ n. _____ del ___________ /della deliberazione del _________________ in data ______________, n. _____;  ()
DICHIARA 
14)	ai sensi dell’articolo 79, commi 5-bis e 5-quinquies, del decreto legislativo n. 163 del 2006, ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni previste dagli articoli 77 e 79 del predetto decreto legislativo:
a)	di eleggere, ai fini della presente gara, il proprio domicilio all’indirizzo:	
	-	riportato all’inizio della presente dichiarazione;	
	-	via/piazza/altro:		numero:		
		(altre indicazioni: presso / frazione / altro)		
		CAP		città:		provincia:		
b)	di avere i seguenti indirizzi di posta elettronica: 	
	- certificata (PEC):		@		
	- non certificata:		@		
c)	di avere il seguente numero di fax:		autorizzando espressamente	
	la Stazione appaltante all’utilizzo di questo mezzo di comunicazione;	
DICHIARA 
15)	ai fini della acquisizione d’ufficio del DURC da parte della Stazione appaltante, che:
	a) -	ha allegato originale del DURC in data non anteriore a 3 (tre) mesi;	
	b) -	ha allegato copia cartacea del modello unificato INAIL-INPS-CASSA EDILE compilata nei quadri “A” e “B” con le indicazioni pertinenti;	
	c) -	l’impresa applica il contratto collettivo nazionale di lavoro (C.C.N.L.) del settore:	
			Edile industria		Edile Piccola Media Impresa		Edile Cooperazione	
			Edile Artigianato		Edile: solo impiegati e tecnici		Altro non edile	
			ha la seguente dimensione aziendale:	
			da 0 a 5		da 6 a 15		da 16 a 50	
			da 50 a 100		oltre 100		numero esatto: _____	
		ed è iscritta ai seguenti enti previdenziali:	
		INAIL:	codice ditta:		posizioni assicurative territoriali:		
		INPS:	matricola azienda:		sede competente:		
		posizione contributiva individuale titolare / soci imprese artigiane:		
		Cassa Edile	codice impresa:		codice cassa:		
Ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, autorizza la Stazione appaltante all’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, compresi quelli di cui ai numeri 2) e 3) (dati sensibili ai sensi degli articoli 20, 21 e 22, del citato decreto legislativo, ferme restando le esenzioni dagli obblighi di notifica e acquisizione del consenso), ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione appaltante, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta. In ogni caso ha preso pienamente atto delle informazioni circa la tutela dei dati riportate alla Parte terza, Capo 3, lettera d), del disciplinare di gara.
La presente dichiarazione può essere sottoposta a verifica ai sensi dell’articolo 71 del d.P.R. n. 445 del 2000; a tale scopo si autorizza espressamente la Stazione appaltante ad acquisire presso le pubbliche amministrazioni i dati necessari per le predette verifiche, qualora tali dati siano in possesso delle predette pubbliche amministrazioni. Quanto al requisito della cifra d’affari in lavori la presente dichiarazione può essere sottoposta alla comprova ai sensi dell’articolo 48 del decreto legislativo n. 163 del 2006.
Ai sensi degli articoli 75 e 76 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la presente dichiarazione, composta da numero ______ pagine, è sottoscritta in data ________ 201_.

(firma del legale rappresentante del concorrente) ()

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